近日，武汉、西安、黑龙江等多个正在进行医保个人账户改革的地方，出现了不少争议。一些参保职工质疑，认为改革后个人账户划入少了，自己吃亏了。一时间，这个话题引发社会的普遍关注。为什么要开展职工医保门诊保障方式改革？个人账户划入少了，是不是真的吃亏了？针对一些网友和群众关注的问题，近日，记者采访了中国社科院经济研究所研究员、公共经济学研究室主任王震。

为什么要推进门诊保障方式改革

记者在走访中发现，不经常看病的年轻人对这次改革并没有那么关注，而老病号和老年人，应该说是此次改革中受益最多的群体，反而对政策存在不少误解。很多人在问，国家为什么要推进门诊保障方式改革？主要是想解决什么问题？

了解我国职工医保制度的人知道，职工医保实行的是统筹基金和个人账户相结合的制度，改革前，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病。

“这在特定历史时期有力地推动了公费和劳保医疗制度向社会保险制度的平稳过渡。但随着我国社会主要矛盾的变化，基本医保体系的不断完善，‘个人账户保门诊小病’方式的局限日益凸显，出现了参保职工‘有病的不够花，没病的用不了’的情况。”王震表示，一方面，退休群众和患病群众个人账户的钱很快就会花完，出现了门诊个人自费负担重的情况。另一方面，健康状况较好的年轻人和健康群众的个人账户中大量资金在沉睡，这笔钱只能用于看病，不看病只能“趴”在账户上，这类账户占到80%以上。

王震介绍，按照中央任务部署，这次实施门诊共济保障改革，一方面保留了职工医保个人账户设置和部分功能，继续发挥其积累作用；另一方面充分发挥统筹基金保障功能，把普通门诊费用纳入统筹基金报销范围，切实帮助身患疾病有治疗需要的人群，在机制上补齐了保障短板，减负效果更明显，这也是发挥社会保障再分配功能，促进共同富裕的体现。

改革推出后，也有网民称“这次改革是因为医保基金不够用了”，对此，王震表示：“实际情况并非如此，参保群众没有必要担心。”他介绍，2022年，全国基本医疗保险基金(含生育保险)收入超3.06万亿元，支出2.44万亿元，当期结余0.63万亿元，其中职工医保基金收入2.06万亿元，支出1.51万亿元，当期结余0.55万亿元。总体上看，医保基金收支平衡，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。

王震说，建立普通门诊统筹，是通过基金内部的结构调整，在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高了门诊保障水平。普通门诊统筹是一项新的保障机制，带来了保障的增量，涉及的资金来源，既有个人账户计入调整的调剂资金，也有统筹基金内部的挖潜。“从目前全国门诊费用1.3万亿元左右的规模看，按50%报销，单靠个人账户调减也是不够的，长远看统筹基金将承担更多的支出责任”。

参保人账户划入少就是吃亏了吗

改革后，大部分参保人个人账户当期计入会减少，有网民称“吃亏了”。是不是真的可以这样理解呢？

“大家既要算小账，也要算大账。既要算眼前账，又要算长远账。改革后门诊待遇更好，统筹基金会加强，生病后可以通过统筹基金报销，大家互助共济，保障会更充分。”王震表示，大家要理性看到收入机制和保险机制的不同，在社会医疗保险的大框架下，个人账户的资金是“看病钱”，不是工资收入，也不是福利。年老多病的时候，靠个人账户和个人积累总是有限的，都需要有坚实的可持续的医疗保险实现社会互助共济来化解疾病风险，长远来看大家都会从这个改革中获益的。

他说，改革后，参保人保障水平在很多方面都得到了提升。一是互助共济功能显著提高，门诊需求多、患病多的参保职工明显获益。之前不报销的门诊常见病、多发病门诊医疗费纳入统筹基金支付范围，有效减轻普通门诊就诊费用负担。特别是罹患慢病的参保职工，获益远超个人账户减计额，往往是减计数百元、报销千余元甚至数千元。二是职工医保个人账户家庭共济。个人账户的使用范围从参保人员本人拓展到本人及其配偶、父母、子女，身体健康、生病少的职工医保参保人可以把本人的个人账户与家庭成员关联，支付子女、老人的就医购药费用，保障范围更大。三是适当拓展了个人账户使用范围。改革后，个人账户可以用于支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，还可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费，使用效率更高，保障范围更广。

为什么有些群众觉得购药不便了

此次改革政策推出之后，一些地方群众反映，虽然门诊费用能报销，但在药店享受待遇不够方便，这也反映出一些地方配套政策跟进不及时的问题。

对此，王震表示，本次改革提出将符合条件的定点零售药店用药保障服务纳入门诊保障范围，目的就是为了方便患者就近报销，减轻费用负担。原来，参保患者在定点零售药店购药只能用个人账户支付，改革后既可以使用个人账户，也可以凭外配处方享受统筹基金报销。但是，有些地区担心将药店纳入门诊统筹报销后“管不住”，没有及时按照国家文件的要求将符合条件的药店纳入门诊统筹报销，从而影响了参保人购药的便利性。

他说，医保制度从建立起，就重视发挥零售药店作用，将零售药店纳入医保定点服务管理，鼓励定点零售药店为参保人员提供购药服务，发挥药店在药品供应保障方面的功能。新医改过程中，国家采取多种形式推进医药分开，鼓励患者自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药。本次改革重视发挥定点零售药店作用，统筹基金支付延伸到符合条件的医保定点药店就是创新的支持措施。从有关数据看，改革实施以来，个人账户在定点零售药店使用的规模是增加的，也显示了个人账户家庭共济、拓展个人账户使用范围等改革举措使药店受益。

“当然，零售药店也要根据行业发展和改革方向，通过主动创新来更好适应新的医保支付措施，积极在处方流转、配药服务、与医疗机构协同等方面共同努力，更好服务患者。相信随着改革系统集成作用进一步深化，定点零售药店将迎来更加广阔的发展空间。”王震表示。

(本报记者 邱玥)

作者：Mr.zhu

发布时间：2025-04-24 18:25:23

更新时间：2025-09-26 21:43:04