职工基本医疗保险个人账户制度肇始于1998年国务院颁发的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）（以下简称44号文）。设置个人账户的最初目的是保证劳保医疗和公费医疗制度能够向社会医保制度平稳过渡，其用途是个人支付医保目录内费用的自付部分。

近年来，随着医疗费用高涨、老龄化加剧及报销待遇提高，多地医保基金吃紧，同时却有大量资金沉淀在个人账户。《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，职工医保个人账户累计结存已超11700亿元。

需要注意到的是，由于44号文和2010年颁布的《中华人民共和国社会保险法》都没有明确界定个人账户的使用方式，医保领域的法治统一性遭到破坏，地方性的政策安排导致“同案不同判”——在一些地区，药店协助参保人空刷医保卡套现可能被课以行政处罚甚至刑事处罚，并解除医疗服务协议；而在参保人能够自由支配个人账户资金的地区，支取现金却是合法行为。

“良法善治”的标准之一是引导当事人守法，将“灰色地带”变成“白色地带”。2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，在改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围的同时，增强门诊共济保障功能。

作为医保基金的组成部分，个人账户应回归保险定位。为了更好地解决职工医保参保人门诊保障问题，门诊费用共济保障应为个账改革方向。

首先，目前一些地方在个账使用上有违保险的“共济性”原则。医保基金统账结合制度设计的初衷是让单位和个人合理分担，提高个人缴费积极性，但个人缴费用于个人的制度设计却在无形中助长了短视行为，使用个账资金的“积极性”被错误地激发出来，这有悖于保险的“共济性”原则。个人账户改革方向应从根本上摒弃由参保人个人支配的做法，回归保险“射幸性”的本质——缴费者确定，接受支出者不确定。

其次，“休克疗法”不能作为改革方式。统筹基金制度符合保险的基本原理，但是否可以直接将个账资金纳入统筹基金，全面用于住院和门诊医疗费用保障呢？这虽是一个规范层面上的“可欲性”主张，但“可行性”较差。统账结合制度运行了20余年，直接取消会触动部分人群的既得利益，且改革成本不好估量。

再次，购买商业健康险不宜作为改革的备选方案。这一主张触及到基本医保的定位问题。44号文制定者对基本医疗保险中“基本”二字的理解是保障大多数人的基本医疗费用，少数患者的大额医疗费用应通过商业保险或其他途径解决。

最后，门诊费用统筹是改革的基本方向。门诊费用符合医保“保基本”的定位，而随着老龄化加剧和医疗技术进步，越来越多的住院治疗转入了门诊治疗，将个人账户资金用于某些慢性病以及累计费用达到一定标准的门诊诊疗理应成为个人账户改革的基本方向。（ZGYB-2022.09）

原标题：门诊共济保障是医保个人账户的改革方向

作者 | 娄宇 中国政法大学民商经济法学院教授、社会法研究所所长

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 张宸轩 张雯卿

Mr.zhu

2025-04-27 06:59:21