现在是全民参保的时代，我们每个人都参加了不同的基本医疗保险。通常我们参加基本医疗保险的不是职工医保，就是居民医保。那么职工医保和居民医保到底有啥不同呢，下面详细地说一说。

一、参保人的身份不同

职工医保参保人员有两类：一类是有固定工作单位的人员，另一类是以灵活就业方式就业的人员。

居民医保的参保人员：可以说除了参加职工医保以外的人群都是居民医保的参保人群（因为从2017年以后原来的新型农村合作医疗和城镇居民医保合并了，统一叫城乡居民医保，因此农民也是居民医保的参保人群）。

职工医保和居民医保的参保人身份不同

二、参保人的缴费途径、缴费负担不同

职工医保的缴费也分为两种途径，一种是有固定工作单位的，医保费由用人单位和职工个人共同缴纳的，单位按照上一年度职工工资总额的7%缴纳职工医保费，职工个人按照上一年度月平均工资的2%缴纳职工医保费，职工个人的缴费由工作单位代扣代缴完成，也就是每个月单位在为职工发放工资薪金的时候，会把职工个人当月要缴纳的医保费扣除下来，然后在当月向征缴机构缴费。

另一种是以灵活就业人员的身份缴纳职工医保，这种身份缴纳职工医保的时候，医保费用全部由个人缴纳。这种情况下个人的缴费标准是以上一年度的社会平均工资为缴费基数，个人医保费一年的缴费金额是：缴费基数x9%*12。

职工医保和居民医保的缴费方式、缴费负担不同

居民医保（2017年以后新农合也归入居民医保）的缴费实行的是个人缴费+政府补助的筹资模式。居民个人按年缴纳个人缴费部分，政府每年按照一定的数额进行补助，共同构成居民医保的基金来源。通常情况下，政府补助是大头，个人缴费是小头。以北京市的劳动年龄内的成年人为例，2018年到2021年四年间，个人年度缴费分别是300元、300元、520元和580元，同期的财政补助分别是：1430元、1430元、2150元和2210元。

总而言之，就缴费方式而言，职工医保有两种，居民医保只有一种。就缴费负担而言，职工医保一年缴费在两三千元，居民医保只有几百元。

三、职工医保通常情况下有个人账户、居民医保有门诊统筹

通过工作单位代扣代缴医保费的职工医保参保人员和以灵活就业方式按照100%比例及以上程度缴纳职工医保费的参保人员，征缴机构都会为这类参保人员建立个人账户，并按照一定比例向个人账户打钱。个人账户里的钱可以用来支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。将来还可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。但不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

职工医保有个人账户，而居民医保不设个人账户

居民医保没有个人账户，只有统筹基金。但是有一个用于普通门诊的支付项目，叫门诊统筹。这个项目就是平时有个头疼脑热的小毛病去指定的医疗机构看病、购药可以享受医保报销。

四、医保待遇不同

由于职工医保和居民医保的缴费方式、个人负担等的不同，因此在医保报销方面也是存在差异的，具体情况是：

（一）起付线不同

大多数地区，职工医保的起付线（也叫门槛费）要略低于居民医保的起付线。比如西安市，三级医院的起付线，居民医保为1200元/次，职工医保是首次800元，四次以后免起付线。北京是个例外，三级医院的起付线，职工医保和居民医保首次都是1300元，第二次及以后，都是650元 。

（二）报销比例不同

总体而言，职工医保的报销比例要略高于居民医保。比如北京市，在职职工医院门诊报销比例达到70%以上，退休人员达到85%以上，社区卫生机构报销比例均为90%。在职职工住院报销比例在85%以上，退休人员住院报销比例在90%以上，最高可达99.1%。

北京市居民医保，一级及以下定点医疗机构80%、二级定点医疗机构78%、三级定点医疗机构75%。

（三）最高支付限额（封顶线）不同

从大多数统筹地区来看，职工医保的最高支付限额要高于居民医保的最高支付限额。比如北京，目前职工医保住院最高支付限额是每人每年50万元，居民医保住院最高支付限额是每人每年25万元。西安市的职工医保最高支付限额为每人每年40万元，居民医保的最高支付限额为每人每年20万元。

（四）乙类药的个人先行支付比例不同

通常情况下，职工医保参保个人先行支付乙类药的比例低于居民医保。例如，西安市医保规定，职工医保参保人对乙类药的先行支付比例为4%，居民医保参保人对乙类药的先行支付比例为5%。

职工医保、居民医保对乙类药的先行支付比例不同

（五）大病保险的起付线、报销比例、封顶线不同。职工医保的大病保险在的是基本医保报销后，直接进入大病保险的报销范围，按照比例进行报销，没有起付线，大多数地区也没有报销的封顶线。居民医保的大病报销是在基本医保报销以后，需要累积到起付线以后的部分，才可以进入大病保险的报销范畴，按照比例进行报销，而且大部分地区的大病保险是有报销封顶线的（这些年，由于国家脱贫攻坚的需要，很多地区为了防止因病致贫和因病返贫，对于贫困户和建档立卡贫困人员，大病保险是不设起付线和封顶线的）。

职工医保、居民医保均有大病保险政策

五、职工医保和居民医保，该选哪一个？

职工医保和居民医保都是社会保险的重要组成部分，在缴费方式上，职工医保比居民医保要多，缴费负担上，职工医保比居民医保要重，在医保待遇上，职工医保要优于居民医保。究竟该选择哪一种缴费方式，取决于个人的经济状况和缴费意愿。如果经济状况还可以，愿意享受更好的医保待遇，建议选择缴纳职工医保，毕竟除了待遇较好，只要缴够了最低缴费年限，退休以后就可以不用再缴费了。当然，如果说经济状况一般，还想有一份基本的医疗保障，选择居民医保也是不错的。

作者：Mr.zhu

发布时间：2025-05-11 09:49:56

更新时间：2025-10-05 21:53:03